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必須お名前（ニックネームOK）
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必須お電話番号
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※お電話番号を送りたくない場合、公式LINEの友達追加後、入力フォームに"0"をご記入ください。
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任意LINE ID
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任意X（Twitter）のID
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Xのアカウントがございましたら担当セラピストよりDMでご挨拶させて頂きます。
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任意メールアドレス
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必須ご希望の連絡方法
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公式LINEからのご連絡をご希望の場合、フォーム一番下のKUJIRA公式LINEをご登録後、スタンプをお送りくださいませ。
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必須ご利用予定日
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任意有料会員様は会員番号をご記入ください
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任意セラピストお任せの場合、年齢や好みタイプなどあればご記入ください。
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必須セラピストとお約束済みのご予約ですか？
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任意ご希望のオプションを選んでください
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任意キャンペーンコード・ご紹介コード（公式LINEもしくは各セラピストの公式Xにて配布中）
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